Załączniki do Zarządzenia "Ustawa Kamilka"

Załącznik 2

do zarządzenia 18/2024 z dnia 24.07.2024r.

Monitorowanie i weryfikacja standardów ochrony małoletnich – badanie ankietowe

1. Czy znasz standardy ochrony małoletnich przed krzywdzeniem?

a. tak

b. nie wszystkie

c. nie

2. Czy wystąpiła konieczność zastosowania procedur określonych w standardach ochrony małoletnich?

a. tak

b. nie

3. W przypadku stosowania procedur, czy były one skuteczne?

a. tak

b. nie

4. Czy byłeś świadkiem lub posiadałeś informacje dotyczące podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletnich?

a. tak

b. nie

5. Jeśli odpowiedź na powyższe pytanie była twierdząca, czy podjąłeś interwencję?

a. tak

b. nie

6. Jak przebiegała interwencja? …………………………………………………………………………………............................…………………………………………………………………………………………………………………............................………………………………

7. Jakie dodatkowe obszary powinny zostać uwzględnione w procedurach? …………………………………………………………………………………............................……………………………………………………………………………………………………………............................……………………………………

8. Inne spostrzeżenia oraz uwagi dotyczące procedur. ……………………………………………………………………………………………...……….........................…………...……………………………………………………………………………………………............................……………………

 

 

Załącznik 3

do zarządzenia 18/2024 z dnia 24.07.2024r.

Dane osobowe niezbędne do uzyskania informacji o osobie w Rejestrze Sprawców na Tle Seksualnym PESEL

 

NAZWISKO ...................................................................................................

NAZWISKO RODOWE .................................................................................

PIERWSZE IMIĘ ..........................................................................................

IMIĘ OJCA ...................................................................................................

IMIĘ MATKI .................................................................................................

 DATA URODZENIA  ...................................................................................

 

Oświadczam, że w związku z realizacją obowiązku wynikającego z art. 21 Ustawy z dnia 16 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich, wyrażam zgodę na weryfikację przez Centrum Kultury Nowy Pafawag, czy widnieję w Rejestrze Sprawców na Tle Seksualnym.

Oświadczam, że zostałam / zostałem poinformowana / poinformowany, że uzyskane informacje z Rejestru Przestępstw na Tle Seksualnym wraz z wszystkimi dokumentami dołączane są odpowiednio do moich akt osobowych lub do umowy cywilno-prawnej zawieranej ze mną lub innej dokumentacji poświadczającej nawiązanie współpracy ze mną w zakresie działalności określonej w art. 21 ww. ustawy (związanej z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi oraz osób zatrudnianych i dopuszczanych do takiej działalności).

 

                                                   .................................................................

                                                                             Data i podpis

 

 

 

Załącznik 4

do zarządzenia 18/2024 z dnia 24.07.2024r.

Protokół interwencji w przypadku zastosowania procedury podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego

Data i miejsce sporządzenia dokumentu: .........................................................

Małoletni, wobec którego zachodzi podejrzenie krzywdzenia lub krzywdzenie:

..........................................................................................................................

Osoba stwierdzająca wystąpienie podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenie małoletniego:

..........................................................................................................................

Data i miejsce podejrzenia krzywdzenia lub krzywdzenia małoletniego:

.........................................................................................................................

Osoba/osoby podejrzane o krzywdzenie lub krzywdzące małoletniego:

.........................................................................................................................

Opis rodzaju krzywdzenia lub podejrzenia krzywdzenia małoletniego:

.........................................................................................................................

Osoby i instytucje, które zostały powiadomione, w tym formy interwencji: (np. powiadomienie pomocy społecznej, policji, sądu rodzinnego)

.........................................................................................................................

Data i opis udzielonej pomocy, formy otoczenia opieką małoletniego bezpośrednio po stwierdzeniu lub podejrzeniu incydentu: (we współpracy z koordynatorem, mediatorem, informacje o ewentualnym powiadomieniu pogotowia, policji)

...........................................................................................................................

Informacja ze spotkania z rodzicami:

...........................................................................................................................

Informacje na temat efektów podjętych interwencji: (we współpracy z instytucjami zewnętrznymi oraz pomocy udzielonej małoletniemu przez Centrum)

...........................................................................................................................

Imiona i nazwiska oraz czytelne podpisy osób sporządzających protokół:

...........................................................................................................................